Inschrijven

Tandarts F. Smit- van Beusichem  neemt op dit moment beperkt nieuwe patiënten aan.

U  kunt zich inschrijven door de formulieren “Inschrijven” én het “Anamnese formulier” in te vullen en naar ons te versturen. Zodra wij dit hebben ontvangen zullen wij contact met u opnemen met verdere uitleg omtrent uw inschrijving.

 

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.